活动单位

活动人数

活动时间

活动地点

应填写详细地址，不得仅填旅游景点名称

返校时间

交通工具

须说明整个活动过程中涉及到的交通工具

带队老师

如为非辅导员带队，须注明带队老师身份

安全措施落实情况

1、 是否开过以活动为主题的班会 （ ）签名：【全体参加活动

2、 是否了解活动地点主要潜在的危险性 （ ） 的学生都必须认

3、 是否了解活动过程主要潜在的危险性 （ ） 真阅读后签名】

4、 是否把安全措施落实到各组组长 （ ）

5、 是否把活动各项措施落实到各组组长 （ ）

6、 是否把各组成员名单发放给各组组长 （ ）

7、 是否把各组组长名单发放给各组成员 （ ）

8、 是否有人负责活动过程中的督促和提醒工作（ ）

9、 是否有其它补充说明 （ ）（每个签名的学生必须看清1—9项具体内容）

活动目的

活动安排

本栏填写活动的简要安排，详细安排和学生分组情况应另附纸张说明。

总负责人（2人）意 见

由本次活动的班级总负责人签署意见，并做出安全承诺。

签名（盖章）： 年 月 日

辅导员

意 见

签名（盖章）： 年 月 日

系意见

如：1、活动地点在厦门市内，2、有带队老师；3、不在外过夜；4、其他安全措施有保障；以上4点要求全部满足的，由各系审批，审批表复印件报学工部陈华云备案即可。有任何1条要求未能满足的，各系须签署意见，逐级审批至分管领导，审批表复印件报学工部陈华云备案。

签名（盖章）： 年 月 日

学工部

意 见

签名（盖章）： 年 月 日

分管领导

意 见

签名（盖章）： 年 月 日